Ada kondisi-kondisi tertentu ketika seorang dokter anestesi tidak dapat melakukan ventilasi sehingga dibutuhkan tindakan manajemen jalan napas yang invasif. Umumnya dapat dilakukan dengan menggunakan laryngeal mask airway (LMA). Pada sebagian kecil pasien, intubasi trakea gagal, dan diperlukan pembedahan jalan napas untuk mengamankan jalan napas. Kelompok ini mencakup pasien dengan benda asing atau neoplasma di saluran napas bagian atas, trauma maksilofasial, edema laring, atau infeksi. Tulisan ini adalah mengenai ventilasi jet, atau jet insuflasi.

 


Latar Belakang

Pendahuluan

Manajemen jalan napas merupakan prioritas dalam resusitasi pasien sakit kritis. Umumnya, hal ini dapat dicapai melalui manuver saluran napas dasar atau lanjutan. Sebagai jembatan menuju jalan napas definitif, perangkat supraglotis seperti laryngeal mask airway (LMA) atau King laryngeal tube (LT) dapat digunakan. Pada sebagian kecil pasien, intubasi trakea gagal, dan diperlukan pembedahan jalan napas untuk mengamankan jalan napas. Kelompok ini mencakup pasien dengan benda asing atau neoplasma di saluran napas bagian atas, trauma maksilofasial, edema laring, atau infeksi.1


Ventilasi Jet Transtrakeal / Jet Insuflasi

Jalan napas bedah dapat diperoleh dalam keadaan darurat melalui salah satu dari dua metode utama berikut1,2:

  • Krikotiroidotomi bedah terbuka (krikotirotomi)
  • Krikotiroidotomi jarum

Krikotiroidotomi jarum umumnya dianggap memberikan akses yang lebih sederhana, cepat, dan aman,2,3,4 meskipun krikotiroidotomi terbuka lebih disukai.5


Ventilasi jet transtrakeal perkutan (PTJV) diperkenalkan pada tahun 1950-an oleh Flory dkk. Pada awal tahun 1970an, PTJV intermiten berhasil digunakan untuk manajemen jalan napas selama prosedur bedah umum rutin yang berlangsung hingga 2 jam. PTJV juga dianjurkan sebagai alternatif penanganan kesulitan jalan napas, bersamaan dengan laringoskopi.


Beberapa laporan merekomendasikan PTJV hanya sebagai tindakan resusitasi sementara untuk keadaan darurat di mana intubasi endotrakeal atau metode ventilasi lainnya tidak memungkinkan.6,7 PTJV secara luas dianggap sebagai prosedur temporer yang harus dilakukan paling lama 30 menit. Namun, percobaan pada hewan dan studi klinis telah menunjukkan bahwa ventilasi transtrakeal merupakan cara yang efektif, cepat, cukup sederhana, dan aman untuk memperoleh dan mempertahankan jalan napas dalam jangka waktu lama.8


Pada awalnya, PTJV tidak diterima secara luas, karena laporan awal mengenai tingkat komplikasi yang tinggi.3,9 Juga dicatat bahwa PTJV tidak memberikan perlindungan jalan napas yang pasti terhadap sekret atau aspirasi yang berlebihan.


Namun demikian, dalam situasi yang mengancam jiwa di mana intubasi trakea dan ventilasi bag-mask-valve tidak dapat dilakukan untuk mengembalikan pertukaran gas yang memadai selama gagal napas akut, maka masuk akal untuk mempertimbangkan PTJV sebagai manuver sementara yang layak. Dalam keadaan seperti itu, PTJV dengan jarum berdiameter besar memberikan oksigenasi dan ventilasi segera dengan memberikan pertukaran gas yang memadai dan memastikan patensi jalan napas sampai prosedur definitif (misalnya, intubasi oral dengan bronkoskopi diikuti dengan trakeostomi bedah) dapat dilakukan10; ini memerlukan lebih sedikit instrumen dibandingkan krikotiroidotomi bedah dan dapat dilakukan lebih cepat.


Ventilasi jet transtrakeal telah digunakan secara luas sebagai sarana ventilasi selama pembedahan dan prosedur saluran napas bagian atas.11,12,13 Ini dapat digunakan bahkan dengan penyumbatan sebagian jalan napas.14 PTJV dapat memaksa sekret orofaring keluar dari trakea proksimal dan dapat memaksa benda asing keluar dari trakea proksimal (dalam kasus obstruksi saluran napas parsial). Namun, patensi saluran napas bagian atas diperlukan untuk ekspirasi selama PTJV, dan krikotiroidotomi terbuka lebih disukai jika terdapat obstruksi yang signifikan.


PTJV adalah cara cepat untuk mendapatkan kontrol jalan napas baik dalam situasi elektif maupun darurat untuk pasien segala usia dan dalam banyak situasi klinis.15,16,17 Ini adalah jalan napas bedah pilihan untuk anak-anak di bawah 12 tahun karena diameter trakea yang kecil, yang sering membuat krikotiroidotomi terbuka tidak mungkin dilakukan. Meskipun jarang dilakukan, krikotiroidotomi jarum merupakan prosedur yang berpotensi menyelamatkan nyawa.


Kisaran peralatan yang disesuaikan yang saat ini digunakan untuk krikotiroidotomi jarum beragam. Artikel ini menjelaskan dan mendemonstrasikan metode PTJV dan pemberian oksigen untuk krikotiroidotomi jarum yang mudah diakses, mudah dirakit, mudah digunakan, dan tersedia di setiap keadaan darurat.


Indikasi

Indikasi PTJV serupa dengan indikasi krikotiroidotomi bedah.


PTJV diindikasikan pada situasi dimana intubasi merupakan kontraindikasi atau tidak dapat dilakukan.18


Kegagalan atau ketidakmampuan untuk mengamankan jalan napas definitif dengan intubasi endotrakeal pada waktu yang tepat, yang diikuti dengan penundaan yang sangat besar dalam kontrol jalan napas definitif dan oksigenasi, merupakan indikasi dilakukannya krikotiroidotomi dengan jarum atau bedah untuk mencegah hipoksemia.


PTJV juga telah digunakan secara elektif pada pasien dari segala usia dan sebagai prosedur penyelamatan.


PTJV adalah pilihan jalan napas bedah untuk anak-anak di bawah usia 12 tahun.


Kontraindikasi

Kontraindikasi absolut PTJV adalah sebagai berikut:

  • PTJV tidak digunakan jika jalan napas definitif dapat diamankan dengan cepat dan mudah dengan intubasi endotrakeal.
  • PTJV tidak digunakan jika diketahui adanya kerusakan langsung yang signifikan pada tulang rawan krikoid atau laring18

Kontraindikasi relatif PTJV adalah sebagai berikut:

  • Jika terdapat obstruksi saluran napas atas total, krikotiroidotomi bedah lebih dipilih dibandingkan PTJV19
  • PTJV dapat digunakan jika terdapat obstruksi parsial saluran napas, asalkan digunakan kateter dengan ukuran yang sesuai19
  • Obstruksi jalan napas di bawah pita suara yang membuat pernafasan sulit atau tidak mungkin dilakukan merupakan kontraindikasi relatif

Untuk kasus kesulitan penanganan jalan napas pada pasien penyakit virus corona 2019 (COVID-19) dewasa, ketika akses jalan napas invasif darurat diperlukan, Society of Airway Management merekomendasikan pendekatan bedah, seperti tabung bougie-skalpel, dibandingkan prosedur yang menghasilkan aerosol, seperti ventilasi jet transtrakeal.20


Pertimbangan teknik

Anatomi

Leher anterior memungkinkan akses langsung ke jalan napas melalui trakea. Pada aspek cephalad kerangka laring terdapat tulang rawan tiroid, yang terletak setinggi vertebra serviks keempat dan kelima. Tonjolan laring pada tulang rawan tiroid (lebih menonjol pada pria) mudah diraba dengan ibu jari dan jari telunjuk. Tulang rawan krikoid terletak tepat di bawah tulang rawan tiroid di garis tengah.


Di antara kartilago krikoid dan tiroid terdapat membran krikotiroid. Membran krikotiroid merupakan suatu depresi membranosa yang teraba tepat di inferior laring dan merupakan tempat masuknya PTJV.


Arteri krikotiroid berjalan melintang melintasi membran krikotiroid tepat di bawah tulang rawan tiroid. Oleh karena itu, penting untuk memasang kateter melalui bagian bawah membran krikotiroid untuk mencegah cedera pada arteri.


Perawatan Periprosedural

Peralatan

Peralatan untuk krikotiroidotomi jarum (krikotirotomi) dan ventilasi jet transtrakeal perkutan (PTJV) terdiri dari yang berikut7,21:

  • Tabung oksigen bertekanan tinggi yang tidak dapat dilipat
  • Kateter jarum, ukuran 13 atau 14
  • Sumber oksigen dengan aliran 10-15 L/menit
  • Perangkat ventilator/insufflator jet manual

Jika perangkat jet ventilator/insufflator manual tidak tersedia, krikotiroidotomi jarum dan PTJV dapat dilakukan dengan peralatan yang mudah diakses dalam keadaan darurat, mudah dirakit, dan mudah digunakan. Peralatan ini mencakup hal-hal berikut:

  • Sumber oksigen dengan aliran 10-15 L/menit
  • Perangkat masker katup kantong komersial (misalnya, kantong Ambu) yang mencakup tabung oksigen yang tidak dapat dilipat dan kantong reservoir
  • Kateter intravena (IV) lubang besar di atas jarum (14 gauge; 2 inci [5 cm])
  • Jarum suntik plastik, 3 mL,4 dengan ujung Luer-Lok yang dipasang erat ke dalam adaptor tabung endotrakeal berdiameter dalam 7,5 mm
  • Adaptor tabung endotrakeal, diameter dalam 7,5 mm


Perakitan peralatan

Hubungkan kateter IV ke tabung suntik 3-mL (dengan pendorongnya dilepas). Hubungkan tabung suntik 3 mL ke adaptor tabung endotrakeal berdiameter dalam 7,5 mm.


Kunci katup perangkat bag-valve-mask, dan sambungkan selang oksigennya ke sumber oksigen dengan aliran 10-15 L/menit. Hubungkan adaptor tabung endotrakeal ke perangkat bag-valve-mask.


Ventilasi secara manual, bergantian kompresi selama 1 detik dengan relaksasi selama 4 detik (ventilasi dipandu dengan gerakan mengangkat dada).


Persiapan Pasien

Anestesi

Lidokain 1-2% dengan dosis 2-3 mL umumnya cukup untuk anestesi kulit lokal melalui pemberian infiltratif pada pasien dalam keadaan sadar dan terjaga. Suntikan sejumlah kecil obat bius secara perkutan ke dalam trakea juga akan menumpulkan respons batuk.


Posisi

Idealnya pasien harus diposisikan agar leher dan titik-titik utamanya terlihat (lihat gambar di bawah). Jika tidak ada kontraindikasi (misalnya, diketahui atau dicurigai adanya cedera tulang belakang leher), kepala pasien harus ditempatkan dalam posisi hiperekstensi atau "sniffing". Ekstensi leher memudahkan identifikasi anatomi dan kontrol ruang krikoid.


Identifikasi Landmark dan Posisi
Ventilasi jet transtrakeal perkutan (PTJV). Landmark dan penentuan posisi.

Membran krikotiroid ditandai dengan mengidentifikasi kemiringan atau lekukan di leher di bawah tonjolan laring. Membran ini dibatasi oleh kartilago tiroid di bagian superior dan kartilago krikoid di bagian inferior. Penanda paling mudah ditemukan dengan meletakkan jari telunjuk pada bagian menonjol kartilago tiroid dan secara perlahan melakukan palpasi ke bawah hingga jari tersebut “turun” dari kartilago tiroid dan menuju membran krikoid.


Perlindungan jalan napas selama PTJV dicapai dengan memposisikan pasien untuk memungkinkan pembuangan sekret menjauh dari laring selama ekspirasi, sehingga aliran gas ke atas melalui laring menyebabkan sekret dan darah (misalnya) terhembus keluar dari laring.


Teknik

Ventilasi Jet Transtrakeal Perkutan

Sebelum ventilasi jet transtrakeal perkutan (PTJV) dapat dimulai (lihat video pertama di bawah), krikotiroidotomi jarum (krikotirotomi) harus dilakukan (lihat video kedua di bawah.)


Ventilasi jet transtrakeal perkutan. Video courtesy oleh Therese Canares, MD, dan Jonathan Valente, MD, Rhode Island Hospital, Brown University.

Krikotirotomi dengan teknik Seldinger. Video courtesy oleh Therese Canares, MD, dan Jonathan Valente, MD, Rhode Island Hospital, Brown University.

Krikotirotomi Jarum

Pasang jarum suntik kecil (3-5 mL) yang berisi 1-2 mL garam normal steril atau air ke jarum berukuran besar (ukuran 13 atau 14). Lengkungan kecil pada segmen distal jarum sepanjang 2,5 cm dapat memudahkan masuknya kateter setelah trakea telah dikanulasi. Ada juga kateter yang tersedia secara komersial dengan sedikit lengkungan di ujungnya yang dibuat khusus untuk PTJV.


Beberapa menganjurkan agar 2 mL lidokain disemprotkan ke laring/trakea secara perkutan untuk menekan refleks batuk. Jika pasien waspada atau ada kekhawatiran mengenai refleks batuk, siapkan spuit 5 mL lainnya yang berisi 4 mL lidokain 1% dengan jarum ukuran 25. Gunakan 1-2 mL lidokain untuk membius kulit di atas membran krikotiroid. Kemudian masukkan jarum melalui membran krikotiroid dan semprotkan sisa 2 mL lidokain 1% ke dalam trakea. Kemudian lepaskan jarum dan sempritnya.


Sementara tangan dominan memegang spuit dan jarum suntik yang mengandung saline, dengan jarum diarahkan ke arah kaudal pada sudut 30-45° terhadap kulit, pegang dan stabilkan laring dengan tangan nondominan. Stabilkan kartilago krikoid dengan ibu jari dan jari tengah tangan nondominan, dan palpasi membran krikotiroid dengan jari telunjuk nondominan.


Masukkan jarum melalui jaringan lunak, kulit, dan membran krikotiroid (lihat gambar di bawah). Membran krikotiroid harus ditusuk pada bagian inferior (yaitu lebih dekat dengan kartilago krikoid dibandingkan kartilago tiroid) untuk menghindari tertusuknya arteri krikotiroid.


Ventilasi jet transtrakeal perkutan (PTJV). Indroduksi jarum transtrakeal.
Ventilasi jet transtrakeal perkutan (PTJV). Indroduksi jarum transtrakeal.

Sambil memberikan tekanan negatif pada laras spuit, masukkan jarum melalui membran krikotiroid ke dalam laring. Gelembung udara di dalam spuit berisi cairan menandakan masuknya ke dalam laring. Setelah memasuki laring, masukkan kanula ke dalam laring dan trakea, lalu lepaskan jarumnya.


Jika banyak resistensi yang ditemui ketika jarum atau kateter melewati kulit, jaringan subkutan, atau membran krikotiroid, kateter dapat tertekuk atau tertekuk kecuali jika kateter yang lebih kaku digunakan. Sebuah sayatan kecil di kulit mungkin diperlukan untuk memfasilitasi perjalanan melalui dermis ke jaringan subkutan. Teknik kawat pemandu dilasional perkutan atau Seldinger dapat mengurangi komplikasi.22,23


Kencangkan kanula dengan menjahitnya ke kulit atau dengan mengikatkan tali melingkar di leher. Ujung proksimal kanula harus pas atau pas dan terpasang erat di sekitar bukaan luka tusuk. Jika kanula tidak terpasang dengan benar, dapat terjadi emfisema subkutan, kanula dapat copot dari laring, atau keduanya.


Hubungkan sumber oksigen ke kanula.


Ventilasi Jet Transtrakeal Perkutan

Percobaan beberapa semburan aliran oksigen dianjurkan untuk memastikan bahwa kanula ditempatkan dengan benar dan pengaturannya berfungsi serta berventilasi baik. (Lihat gambar di bawah.)


Ventilasi jet transtrakeal perkutan (PTJV). Pengaturan ventilasi jet.
Ventilasi jet transtrakeal perkutan (PTJV). Pengaturan ventilasi jet.

Pasien hipoksia harus menerima oksigen 100% dalam semburan intermiten kurang dari 50 psi dengan kecepatan 20 semburan/menit. Untuk itu diperlukan sumber oksigen yang mampu berkekuatan 50 psi, serta regulator untuk memastikan penyaluran tidak lebih dari 50 psi. Untuk anak-anak, direkomendasikan 30 psi. Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) kemudian dapat disesuaikan, tergantung pada hasil laboratorium gas darah.


Fase inspirasi atau insuflasi dengan semburan oksigen harus berlangsung sekitar 1 detik, dan fase ekspirasi harus berlangsung cukup lama untuk memungkinkan pernafasan yang cukup, biasanya 3-4 detik.6 Fase ekspirasi yang memadai penting untuk meminimalkan risiko barotrauma.


Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi pada PTJV antara lain sebagai berikut:

  • Aspirasi
  • Perdarahan
  • Pneumotoraks
  • Emfisema subkutan
  • Barotrauma (misalnya, pneumotoraks, pneumomediastinum)
  • Masalah yang berhubungan dengan kateter (misalnya, penyumbatan atau penyumbatan kateter, kateter tertekuk, perpindahan kateter, atau penempatan jarum atau kateter yang salah atau tidak berhasil)9
  • Ventilasi yang tidak memadai22

Insiden pasti dari komplikasi tersebut tidak diketahui, namun diperkirakan rendah, mengingat tingkat komplikasi tusukan translaring saja berada pada kisaran 0,03-0,8%.24 Dalam sebuah penelitian yang meneliti penggunaan ventilasi jet transtrakeal pada 50 pasien dengan gangguan saluran napas parah yang menjalani operasi faringolaring, kejadian komplikasi kecil adalah 12%.25


Kerugian dari PTJV antara lain sebagai berikut:

  • Kontrol jalan napas yang tidak lengkap dengan potensi aspirasi yang lebih besar dibandingkan dengan tabung endotrakeal cuffed
  • Potensi barotrauma (emfisema subkutan atau pneumotoraks) jika pernafasan tidak adekuat dan tekanan jalan nafas meningkat

Sebuah tinjauan sistematis oleh Duggan dkk menemukan bahwa PTJV dikaitkan dengan risiko tinggi kegagalan alat dan barotrauma dalam keadaan darurat "tidak dapat intubasi, tidak dapat memberikan oksigen" (CICO).26



Daftar Pustaka
  1. Soar J, Böttiger BW, Carli P, Couper K, Deakin CD, Djärv T, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation. 2021 Apr. 161:115-51.
  2. Leibovici D, Fredman B, Gofrit ON, Shemer J, Blumenfeld A, Shapira SC. Prehospital cricothyroidotomy by physicians. Am J Emerg Med. 1997. 15 (1):91-3.
  3. Benumof JL, Scheller MS. The importance of transtracheal jet ventilation in the management of the difficult airway. Anesthesiology. 1989. 71 (5):769-78.
  4. Naftalovich R, Iskander AJ. Contrived Breathing Circuit Connection for Emergency Percutaneous Transtracheal Ventilation by Needle Cricothyrotomy in the Field. J Spec Oper Med. 2022. 22 (1):102-3.
  5. Heymans F, Feigl G, Graber S, Courvoisier DS, Weber KM, Dulguerov P. Emergency Cricothyrotomy Performed by Surgical Airway-naive Medical Personnel: A Randomized Crossover Study in Cadavers Comparing Three Commonly Used Techniques. Anesthesiology. 2016. 125 (2):295-303.
  6. Stothert JC Jr, Stout MJ, Lewis LM, Keltner RM Jr. High pressure percutaneous transtracheal ventilation: the use of large gauge intravenous-type catheters in the totally obstructed airway. Am J Emerg Med. 1990. 8 (3):184-9.
  7. Walls RM. Management of the difficult airway in the trauma patient. Emerg Med Clin North Am. 1998. 16 (1):45-61.
  8. Jorden RC. Percutaneous transtracheal ventilation. Emerg Med Clin North Am. 1988. 6 (4):745-52.
  9. Patel RG. Percutaneous transtracheal jet ventilation: a safe, quick, and temporary way to provide oxygenation and ventilation when conventional methods are unsuccessful. Chest. 1999. 116 (6):1689-94.
  10. Dong PV, Ter Horst L, Krage R. Emergency percutaneous transtracheal jet ventilation in a hypoxic cardiopulmonary resuscitation setting: a life-saving rescue technique. BMJ Case Rep. 2018.
  11. Smith RB, MacMillan BB, Petruscak J, Pfaeffle HH. Transtracheal ventilation for laryngoscopy. A case report. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1973. 82 (3):347-50.
  12. Doi T, Miyashita T, Furuya R, Sato H, Takaki S, Goto T. Percutaneous Transtracheal Jet Ventilation with Various Upper Airway Obstruction. Biomed Res Int. 2015. 2015:454807.
  13. Parthasarathy S, Nag K, Sivashanmugham T, Karthikeyan P, Ravishankar M. Anesthetic management of excision of laryngocele-role of transtracheal jet ventilation. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2018. 34 (1):124-125.
  14. Ward KR, Menegazzi JJ, Yealy DM, Klain MM, Molner RL, Goode JS. Translaryngeal jet ventilation and end-tidal PCO2 monitoring during varying degrees of upper airway obstruction. Ann Emerg Med. 1991. 20 (11):1193-7.
  15. O'Connor JV, Reddy K, Ergin MA, Griepp RB. Cricothyroidotomy for prolonged ventilatory support after cardiac operations. Ann Thorac Surg. 1985. 39 (4):353-4.
  16. Carden E, Ferguson GB. A new technique for micro-laryngeal surgery in infants. Laryngoscope. 1973. 83 (5):691-9.
  17. Chong CF, Wang TL, Chang H. Percutaneous transtracheal ventilation without a jet ventilator. Am J Emerg Med. 2003 Oct. 21 (6):507-8.
  18. Yealy DM, Stewart RD, Kaplan RM. Myths and pitfalls in emergency translaryngeal ventilation: correcting misimpressions. Ann Emerg Med. 1988. 17 (7):690-2.
  19. Yealy DM, Menegazzi JJ, Ward KR. Transtracheal jet ventilation and airway obstruction. Am J Emerg Med. 1991. 9 (2):200.
  20. Foley LJ, Urdaneta F, Berkow L, Aziz MF, Baker PA, Jagannathan N, et al. Difficult Airway Management in Adult Coronavirus Disease 2019 Patients: Statement by the Society of Airway Management. Anesth Analg. 2021. 133 (4):876-90.
  21. Sasano N, Tanaka A, Muramatsu A, Fujita Y, Ito S, Sasano H, et al. Tidal volume and airway pressure under percutaneous transtracheal ventilation without a jet ventilator: comparison of high-flow oxygen ventilation and manual ventilation in complete and incomplete upper airway obstruction models. J Anesth. 2014. 28 (3):341-6.
  22. Ciaglia P, Brady C, Graniero KD. Emergency percutaneous dilatational cricothyroidostomy: use of modified nasal speculum. Am J Emerg Med. 1992 Mar. 10 (2):152-5.
  23. Ophir D, Konichezky S. Minicricothyrotomy for tracheobronchial toilet. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1990. 99 (5 Pt 1):337-9.
  24. Spencer CD, Beaty HN. Complications of transtracheal aspiration. N Engl J Med. 1972 Feb 10. 286 (6):304-6.
  25. Barnes RK, Au J. Transtracheal jet ventilation in a general tertiary hospital: A 7-year audit. Anaesth Intensive Care. 2021. 49 (4):316-321. [QxMD MEDLINE Link].
  26. Duggan LV, Ballantyne Scott B, Law JA, Morris IR, Murphy MF, Griesdale DE. Transtracheal jet ventilation in the 'can't intubate can't oxygenate' emergency: a systematic review. Br J Anaesth. 2016. 117 Suppl 1:i28-i38.

Jagminas L, Windle ML, Scudder L, Mosenifar Z, Filbin MR. Percutaneous transtracheal jet ventilation technique. Medscape [Internet]. Tersedia pada: https://emedicine.medscape.com/article/1413327-overview

Artikel terkait:

Fauzi

Tinggalkan komentar

Posting Komentar